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São cada vez mais frequentes as reclamações contra convênios médicos por negativa de cobertura, corte de sessões de terapia ou tratamentos e também a rescisão unilateral do contrato. Para falar sobre os direitos do consumidor nestes casos, o advogado José Santana Júnior, especialista em direito na área de saúde, participou do RDTv desta sexta-feira (11/09). Segundo ele a relação com o convênio piora na medida em que o paciente começa a demandar mais procedimentos e tratamento e, mesmo com liminares, há situações em que a operadora não cumpre e, nestes casos o diretor da empresa pode ser até preso por desobediência.
Na última semana o RD recebeu diversas reclamações de pacientes, que sofrem com problemas com as operadoras de saúde. As queixas são focalizadas na cobertura de terapias, para quem tem TEA (Transtorno do Espectro Autista), down e paralisia cerebral. Para Santana Júnior, não tem um ou outro convênio médico com mais ou menos queixas, em geral todos apresentam esses problemas que, na maioria das vezes vai parar na justiça.
Na terça-feira (08/09) o Jornal Repórter Diário contou a história de Kátia Vasquez, uma mãe atípica que relatou problemas com a Gama Saúde. Ela disse também que a clínica onde a filha Manuela, de 11 anos, faz terapias em São Bernardo, cortou o atendimento porque também não estaria recebendo do convênio médico. Questionada a Gama Saúde não se manifestou.
Na quinta-feira (10/09) a reportagem foi procurada por Alessandra Garcia, mãe de Cauã, de 19 anos, autista, não verbal e deficiente visual. Segundo o relato da mãe a clínica onde o filho faz as terapias em Santo André, reduziu o número de terapias semanais e disse que o convênio não estava pagando. Após a reportagem ir ao ar, nesta sexta-feira (11/9) Alessandra informou que o plano de saúde Unimed Nacional entrou em contato e disse que vai resolver a situação.
Nesta sexta-feira (11/09) Rosana Lira Prado, mãe da Julia, de 11 anos, que em paralisia cerebral, contou à reportagem que a clínica que atende a filha com diversas terapias, só está atendendo a criança “de boa fé” porque, segundo os gestores, desde janeiro deste ano o convênio Hapvida NotreDame não está fazendo os pagamentos pelas sessões. Rosana explica que já tem uma liminar que garante o atendimento integral à todas as terapias que a filha necessita e tem também um atestado onde o médico fala dos prejuízos que a criança pode ter se as terapias pararem. “A clínica só está atendendo a minha filha ainda numa demonstração de boa fé e porque a dona gosta muito da minha filha que faz terapias lá desde quanto tinha um ano e nove meses de idade”, explica.
Em nota, a Hapvida NotreDame garantiu que as terapias de Júlia não vão parar. “A operadora esclarece que a beneficiária permanece em acompanhamento e, até o momento, não houve desassistência, mantendo-se a realização das terapias necessárias ao seu tratamento. A equipe acompanha o caso de forma próxima e prioritária, com o intuito de assegurar a continuidade e a integralidade da assistência. Por se tratar de questão que permanece em discussão no âmbito judicial, os esclarecimentos e informações pertinentes serão apresentados pelas vias processuais cabíveis, diretamente nos autos, preservando-se o adequado tratamento das informações relacionadas ao processo. A operadora reforça seu compromisso com o cuidado, o acolhimento, a segurança e a continuidade da assistência aos seus beneficiários, especialmente em situações que demandam acompanhamento terapêutico contínuo”.
Pedido de prisão de gestor de plano de saúde é medida para casos extremos
Os casos relatados ilustram uma triste realidade que é o aumento de ações judiciais para obrigar as operadoras de saúde a garantirem o atendimento que os pacientes precisam, seja em terapias, seja em cirurgia ou outro procedimento solicitado pelo médico. Quem atesta este aumento é o advogado José Santana Júnior. “Temos muitas demandas que recebemos no escritório, infelizmente todo dia tem pelo menos um caso novo”, conta.
Especializado em causas relacionadas à saúde, Santana Júnior diz que o consumidor deve munir-se de documentos e o Judiciário deve ser última instância depois de esgotadas todas as formas de resolver o problema de forma administrativa. “O certo não é procurar o advogado logo de cara, precisa primeiro solicitar de forma administrativa uma solução. O cliente do plano de saúde deve entrar em contato com a ouvidoria do plano e fazer a reclamação, explicando o problema e depois pega essa resposta do convênio, com número de protocolo, e faz reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Se a resposta da ANS for positiva não precisou do advogado. Se não resolveu e não conseguiu o atendimento aí sim deve procurar o atendimento de um advogado especialista na área”, explica sobre os procedimentos a serem adotados.
O advogado, na entrevista ao RDTv, explica que recebe diariamente pedidos de informações e ele orienta esse procedimento. “Eu informo o passo a passo e torço para que a situação seja resolvida de forma administrativa e que a pessoa consiga a cirurgia, a terapia ou o tratamento que precisa, mas infelizmente muitos voltam a ligar dias depois para falar que não conseguiram resolver e que precisam judicializar. A taxa de resolução na primeira etapa é muito baixa. Tem casos muito graves que a ouvidoria identifica e resolve, mas em percentual baixíssimo, como também acontece na ANS”, relata Santana Júnior.
Pela experiência nos casos relacionados aos convênios médicos, o advogado diz que as alegações para não autorizar procedimentos são quase sempre relacionadas a questionamento do que o médico já indicou. “Sempre questionam se a cirurgia tem que ser feita ou não, se deve ser feita com aparelhos mais baratos ou de ultima geração, se não tem tratamento mais barato, se o paciente precisa mesmo daquele tratamento ou cirurgia; questionam laudos médicos para ter retorno financeiro. Mas o médico é soberano no tratamento do paciente; não sou eu, o advogado, nem o juiz que vai decidir. Em alguns casos pode ser solicitada uma junta médica para saber se é mesmo necessário o procedimento solicitado”, explica.
TEA
Os pacientes neurodivergentes, são os que mais sofrem com essas barreiras dos convênios médicos e muitos mantém seus atendimentos por força de liminares obtidas na Justiça. “É um grande o número de casos assim, são muitas liminares. As operadoras de saúde têm custo elevado com clínicas e em vez de contratar elas estão absorvendo, mas não dão conta de tantos pacientes e, por isso, todo dia temos problemas que chegam ao nosso escritório”, diz o advogado.
Geralmente o médico determina um número de sessões de terapia por semana, e a operadora tenta reduzir pela metade , ou, como nos casos relatados, o paciente já faz as terapias e, de um hora para outra a clínica para de receber e o atendimento sofre ameaça de interrupção. “Aí as famílias procuram advogado para cumprir uma decisão que eles já têm. Também temos casos de nem o tratamento acontecer. São famílias que já têm desgaste muito grande para cuidar das crianças e sofrem com mais isso, esse dissabor”, lamenta José Santana Júnior.
Mas e se a liminar não for cumprida? Essa é uma indagação de muitos pacientes de convênio, que conseguem a ordem judicial, mas a operadora não cumpre ou cumpre apenas parcialmente. Para o advogado, é preciso juntar provas de que o convênio descumpriu a ordem e, em último caso, isso pode colocar na cadeia, o responsável pelo convênio pelo crime de desobediência.
“Nesses casos tem que documentar a recusa da liminar, pegar essa a decisão, mandar para a operadora e pedir para cumprir o mais rápido possível. Se não cumprir pedir essa resposta por escrito e anexar ao processo. Quase as decisões de liminar tem uma multa estipulada por descumprimento. Se a operadora não acata pode pedir para o juiz majorar essa multa, ou pedir o bloqueio das contas da operadora para forçá-la a cumprir. Tem ainda a possibilidade de fazer o procedimento em outro hospital, ou particular e responsabilizar os diretores do plano por crime de desobediência. Até a venda desse plano de saúde pode ficar suspensa temporariamente”.
José Santana Júnior explica que, nos casos de morte de paciente, enquanto ele espera por cirurgia, por exemplo, pode ocorrer, além da representação cível com pedido de indenização para a família, também responsabilização criminal. “Pelo menos cabe um pedido de indenização para a família porque o paciente teria chance de sobreviver e não teve por conta da operadora de saúde. Em caso mais específico de inquérito policial a operadora pode responder e, em alguns casos que demonstram o dolo, pode ser responsabilizada”.
Roll da ANS
No caso de uma cirurgia específica solicitada e que o convênio não quer cobrir e discute a necessidade do procedimento, o Judiciário também pode intervir. “Em toda cirurgia o médico orienta qual o tipo e tem que elaborar bom relatório explicando porque tem que ser desse tipo e não pode ser outra mais comum. O relatório também deve informar quais as consequências. Com a negativa do convênio paciente pede para o Judiciário intervir e é possível conseguir, temos casos no escritório em que nós conseguimos a cirurgia”, diz o especialista.
Rescisão unilateral
Também tem sido muito comum a rescisão unilateral dos contratos por parte dos convênios médico, pegando de surpresa os pacientes em meio a tratamentos. Segundo José Santana Júnior o STJ (Superior Tribunal de Justiça) já pacificou o entendimento dessas questões com jurisprudência favorável à continuidade dos tratamentos. “Se o paciente teve cancelamento ele deve solicitar da operadora o motivo, depois reclamar na ouvidoria, na ANS e, se não retomarem, procurar advogado especialista e vai orientar para entrar com algum tipo de ação judicial”, conclui o especialista.
