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Por não respeitar uma decisão judicial que determina o atendimento integral do plano terapêutico de um jovem autista de 17 anos, o plano de saúde Unimed Nacional pode ter algum de seus diretores preso. Alessandra Garcia, mãe do jovem Cauã, precisa que o filho faça as 138 sessões mensais de terapia, conforme o pedido médico, mas a operadora se nega a autorizá-las, apesar de decisão judicial determinar a cobertura integral de todo o tratamento. A advogada da família, especializada em planos de saúde, Márcia Paulussi, diz que se a empresa não fornecer todas as terapias vai pedir a prisão de diretor da Unimed.
“O juiz já deu a sentença obrigando a Unimed a fornecer o tratamento integral ao Cauã e mesmo assim a Unimed descumpre a decisão não autorizado a totalidade de terapias que ele precisa. Já entramos com o pedido de cumprimento de sentença, que pode dar uma multa, mas geralmente para os planos a multa pode ser irrisória. A próxima etapa sustentar o Ato Atentatório à Dignidade da Justiça, previsto no Código de Processo Civil, no artigo 77 inciso IV. e nesse caso o juiz pode aplicar até prisão. Já tive casos assim”, explica a Márcia.
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Além na negativa de cobertura a mensalidade foi reajustada em 350%, passando de R$ 697,69 para R$ 3.136,53. O paciente faz uma série de terapias em clínica de Santo André e para garantir o atendimento até agora também foi necessário recorrer à justiça, porque no início do ano a Unimed tentou o rompimento contratual unilateral. Alessandra teve que procurar a justiça para garantir o atendimento e conseguiu uma liminar. “A gente fica em um estado emocional de estresse tão grande porque tudo que a gente precisa tem que ir na justiça e agora estou com medo do meu filho ficar sem as sessões de terapia que ele precisa. O médico determinou 138 sessões, mas só liberaram 52, quando eu pedi para rever isso foram mais abusados e liberaram só 20. O juiz determinou que a Unimed tem que cobrir o plano terapêutico e não está cumprindo, agora ameaçam cancelar o plano poque eu não paguei o boleto com aumento com 350% de aumento”, lamenta a mãe.
Sobre o reajuste a advogada diz que ele é ilegal. “O plano tem que comprovar que houve aumento da sinistralidade e mesmo assim o reajuste não pode ser maior do que 20%. Acontece que o plano não conseguiu o cancelamento unilateral do plano do Cauã então aplicam esse aumento ilegal para forçar o paciente a sair”, diz Márcia Paulussi.
Em nota a Unimed diz que o plano do paciente está ativo. E diz que o reajuste é pactuado com as administradoras e seguem a lei. “Não comentamos processos ou decisões judiciais. Entretanto, esclarecemos que reajustes de planos coletivos por adesão são acordados com as administradoras e estão amparados pelas regras que regem a saúde suplementar. Por fim, informamos que o plano do beneficiário continua ativo e pode ser utilizado nos termos do contrato”. Sobre o não cumprimento do plano terapêutico, ou seja, não autorizar as 138 sessões de terapia mensais, a operadora não se manifestou.
ANS diz que operadoras de saúde devem oferecer terapias necessárias sem limite
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) diz que o plano não pode limitar o número de terapias e deve seguir o que foi definido pelo médico. “Especificamente sobre negativa de cobertura, a ANS informa que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral da cobertura prevista, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e de atuação do produto, dentro dos prazos definidos pela ANS, não sendo permitida, sob qualquer alegação, a negativa indevida de cobertura assistencial. Clique aqui para saber mais sobre os prazos máximos de atendimento. Importante destacar que o Rol da ANS não estabelece limite no número de terapias. A quantidade de sessões deve ser estipulada pelo médico assistente do paciente. Vale destacar ainda que, conforme a RN 539/2022, vigente desde 01/07/2022, é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento de paciente diagnosticado com transtornos enquadrados na CID F84, de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), dentre os quais está o transtorno do espectro autista. De modo que a operadora está obrigada a disponibilizar atendimento com profissionais de saúde aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para seu tratamento, sem limite de horas ou sessões, seguindo a indicação médica para o tratamento”, diz a agência, em nota.
Multa
Ainda de acordo com a ANS, a limitação de terapias, conforme a Unimed Nacional fez com Cauã, pode levar a autuação e multa. “Para garantir a assistência oferecida nos produtos, as operadoras devem formar uma rede de prestadores, seja própria ou contratualizada, compatível com a demanda e com a área de abrangência do plano, respeitando o que foi contratado, sendo imputada à operadora a responsabilidade por falhas na formação desta rede. Eventual prática em desacordo por parte da operadora pode ser considerada negativa de atendimento, levando à abertura de processo administrativo sancionador, que poderá, conforme a legislação vigente, resultar na aplicação de multa. A operadora também poderá ter a comercialização de planos suspensa temporariamente em decorrência de reclamações registradas nos canais de atendimento da Agência sobre a falta ou demora de cobertura”, diz o comunicado.
A ANS também pode ajudar os pacientes com questões relacionadas ao valor das mensalidades. “Há regras diferentes para a definição de percentuais, que variam de acordo com o tipo de contratação do plano e do número de pessoas que compõem uma carteira, no caso de planos coletivos. Normalmente, o reajuste dos planos é calculado com base na variação das despesas assistenciais. Portanto, a ocorrência de doenças ou eventos que elevem essas despesas de um ano para o outro causam impacto no reajuste do ciclo seguinte. Além disso, os valores mensais também podem sofrer alterações em função de eventual coparticipação, caso o plano contratado possua essa característica. Há ainda a variação de mensalidade por faixa etária, que acontece quando o beneficiário atinge determinadas idades. Todos esses fatores podem causar impacto no percentual de reajuste aplicado. A ANS orienta que o beneficiário consulte sua operadora caso não entenda o percentual aplicado ao seu plano e peça esclarecimentos. Se a questão não for esclarecida, o beneficiário pode entrar em contato com a ANS por um de seus Canais de Atendimento. Para saber mais sobre as regras de reajuste, clique aqui “, completa a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
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