ABC - domingo , 19 de maio de 2024

Mais pacientes autistas e outros com AVC e grávidas têm planos de saúde cancelados


Bernardo Carvalho Cecchi é autista e teve grande avanço com as terapias que podem estar ameaçadas com notícia de cancelamento do convênio. (Foto: Rede Social)

Nas últimas semanas vários casos de pacientes que tiveram planos de saúde cancelados por operadoras surgiram na região, e afetaram principalmente aqueles que fazem tratamentos contínuos, como pacientes com TEA (Transtorno do Espectro Autista), grávidas e até paciente com AVC (Acidente Vascular Cerebral). O RD tem ouvido mães de crianças autistas nas últimas semanas que foram surpreendidas com aviso de cancelamento, o mais novo caso é da moradora de São Bernardo, Ellen Oliveira de Carvalho, cujo filho, Bernardo, de seis anos, é autista, faz diversos tratamentos e teve a informação que o convênio foi cancelado sem comunicação oficial da Amil.

Ellen conta que as terapias são imprescindíveis para Bernardo e que desde que o tratamento teve início houve grande avanço. “Meu filho não falava, era não verbal, agora ele já fala, está na primeira série e interage com os colegas. A criança vai duas vezes por dia à clínica que fica em São Bernardo onde fica das 14h às 17h. Lá ele tem acompanhamento com psicóloga, psicopedagoga, nutricionista, terapeuta ocupacional e um grupo de autocuidado”, explica.

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A mãe conta que soube por outras mães de cancelamentos de planos e só soube que também estava nesse grupo quando abriu aplicativo da administradora Qualicorp, que intermedia a relação com a Amil. No aplicativo havia uma mensagem de que o plano seria cancelado e que em seguida seria enviado um e-mail com as instruções, mas esse comunicado nunca chegou. Nesta terça-feira ela foi surpreendida com o cancelamento. “Eu entrei no aplicativo para baixar a fatura e estranhei um valor menor, quando fui olhar o meu plano estava como inativo. E agora como vou continuar o tratamento do meu filho?”, desespera-se a mãe.

A operadora diz que os contratos por adesão que tenham administradoras como intermediárias estão sendo cancelados desde março e afirma que a decisão é legal. A empresa de saúde não informou como vai ficar a situação de Bernardo. A Qualicorp, que intermedia o contrato de Bernardo junto a Amil, diz que apenas segue a orientação da operadora. A ANS diz que é irregular o cancelamento de contratos durante tratamentos, caso da criança autista que precisa de terapia por tempo indeterminado.

Procon

Para Doroti Cavalini, diretora do Procon de Santo André, o procedimento é totalmente irregular, primeiro porque não foi feita a comunicação com 60 dias de antecedência, além de ser discutível o rompimento do contrato de forma unilateral. “Essa prática da mensagem só no aplicativo e não envio de uma carta fere 100% o Código de Defesa do Consumidor que diz que a informação para o cliente deve ser adequada e clara pois isso é fundamental. Essa situação vivida por essa consumidor é abusiva e o cancelamento é nulo de pleno direito. O consumidor não deve aceitar essas notificações”, avalia.

O Procon de Santo André, recebeu este mês mais três situações bem parecidas, dentre elas a de uma mulher grávida, prestes a ganhar seu bebê e de um paciente que deve um ABC (Acidente Vascular Cerebral). Neste último caso o Procon orientou a família a procurar a justiça imediatamente em busca de uma decisão liminar que garanta o atendimento.

“Infelizmente a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não regula esses planos coletivos, só os individuais, ficou um vácuo na legislação, tanto que eles não obedecem nem a regulação de reajuste, enquanto os individuais tiveram 9,65% de aumento no ano passado, os coletivos tiveram 22%. O plano individual só pode ser cancelado por motivo de fraude ou inadimplência, os coletivos podem quando a operadora quiser. O STJ (Superior Tribunal de Justiça) já decidiu que as operadoras devem assegurar os cuidados a internados ou os que estejam em tratamento médico até a efetiva alta. Então por esse entendimento do Judiciário vemos que não pode rescindir”, aponta.

IDEC

Segundo o IDEC (Instituto de Defesa do Consumidor), 80% dos planos de saúde no País são coletivos e atraem mais o interesse do consumidor, porque inicialmente saem mais baratos. O IDEC pede uma audiência com a ANS sobre essa situação. “Porém em dois anos o consumidor já começa a sentir no preço a diferença, além destas questões de rescisão. Por outro lado, as operadoras não estão fazendo quase nada de planos individuais. Essa questão precisa mesmo ser discutida e precisa de uma regulamentação para atender os usuários porque o consumidor está em situação de desvantagem exagerada”, diz Doroti.

Doroti Cavalini diz que operadora deve encaminhar carta com antecedência e consumidor não deve aceitar apenas mensagem pelo aplicativo. (Foto: Reprodução RDTv)

“As pessoas não conseguem entender porque pagaram por tanto tempo e no momento em que mais precisam do convênio são colocadas para fora. Aqui no Procon registramos as queixas e damos o encaminhamento na parte administrativa, mas em caso de urgência já orientamos para a família também procurar o Judiciário”, completa.

Ellen diz que se preciso vai recorrer ao Judiciário para garantir o atendimento do filho. “Se a operadora confirmar esse cancelamento vou recorrer à justiça para o meu filho não ficar sem tratamento”, completa.

O que diz a Amil

A Amil informou que os planos que são cortados são aqueles coletivos que estão em “desequilíbrio financeiro há mais de três anos”. A operadora diz que está informando as administradoras de benefícios desde o dia 18 de março, mas não informou, no entanto, sobre a situação específica de Bernardo.

“A Amil informa que está reformulando sua grade de produtos com modelos que assegurem qualidade da assistência e sustentabilidade dos contratos. Nesse contexto, a modalidade de planos coletivos por adesão, que até então eram amplamente disponibilizadas para plataformas denominadas como administradores de benefícios – que efetivam contratos diretamente com as entidades de classe – foi revista. A medida não tem nenhuma relação com demandas médicas ou tratamentos específicos, mas sim com uma determinada modalidade de plano, que envolve contratos firmados com administradoras de benefícios”, informou a operadora.

“Como desdobramento, está em curso o cancelamento de um conjunto de contratos da Amil com administradoras de benefícios, especificamente os que demonstram desequilíbrio extremo entre receita e despesa há pelo menos três anos. A Amil iniciou a comunicação da mudança às administradoras de benefícios impactadas no dia 18 de março, reiterando que a manutenção das coberturas seguirá os prazos contratuais. Conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as administradoras devem informar a decisão diretamente aos beneficiários vinculados às entidades com quem possuem contrato. Essa mudança está sendo realizada estritamente de acordo com as leis e normas vigentes, com a garantia de portabilidade para quem cumpre os critérios de elegibilidade”, diz nota da Amil.

O que diz a Qualicorp

Também através de uma nota geral, sem especificar o caso do menor morador de São Bernardo, a Qualicorp diz que segue apenas o que as operadoras decidem e que oferece a portabilidade, o que Ellen comprovou não ser a realidade. A administradora também relata que enviou cartas de cancelamento, outra situação que a consumidora nega. Veja a seguir a íntegra da nota da empresa:

“As operadoras exercem um direito em contrato previsto e regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo decidido e comunicado à Qualicorp sobre o cancelamento de contratos que tinha com a empresa. Na condição de administradora de benefícios e após ser notificada dos cancelamentos pelas operadoras, a Qualicorp enviou as cartas de cancelamento aos clientes cumprindo o prazo de 30 dias de antecedência, de acordo com contrato firmado entre as partes, ratificado pelo artigo 23 da Resolução Normativa n° 557/2022, da ANS. A Qualicorp apoia seus beneficiários disponibilizando informações e orientações sobre o exercício da portabilidade, conforme o portfólio disponível e regras de comercialização das operadoras”.

O que diz a ANS
Também em nota, a ANS informa que desconhece o cancelamento em massa de contratos, apesar da situação ser amplamente noticiada e diversos casos relatados à imprensa e a órgãos de defesa do consumidor como Procon e Idec. “A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa, inicialmente, que não possui informações sobre as rescisões unilaterais de contratos bem como os motivos destas, uma vez que não recebe cópias ou informações sobre os contratos celebrados entre as operadoras e seus contratantes”.

A agência reguladora diz que não é permitida a exclusão dos beneficiários por conta dos riscos que os mesmos oferecem, caso do desequilíbrio financeiro sustentado pela Amil. “É fundamental esclarecer que é proibida a prática de seleção de riscos pelas operadoras de planos de saúde no atendimento, na contratação ou na exclusão de beneficiários em qualquer modalidade de plano de saúde. Ou seja, nenhum beneficiário pode ser impedido de adquirir plano de saúde em função da sua condição de saúde ou idade, não pode ter sua cobertura negada por qualquer condição e, também, não pode haver exclusão de clientes pelas operadoras por esses mesmos motivos. Nos planos coletivos, empresarial ou por adesão, a vedação se aplica tanto à totalidade do grupo quanto a um ou alguns de seus membros. Esta vedação está disposta na Súmula Normativa 27/2015”, diz nota da ANS.

“A ANS salienta que possui regras claras para a rescisão de planos de saúde, as quais devem estar previstas no contrato assinado com a operadora. Contudo, há diferenças para o cancelamento de plano entre as formas de contratação. As regras de rescisão/cancelamento de contratos ou de exclusão de beneficiários de contratos de planos de saúde são estabelecidas pela Lei 9.656/98 e pelas normas da Agência. Importante destacar que a situação de exclusão pontual de beneficiários de um contrato não deve ser confundida com a rescisão/cancelamento deste contrato. No caso de planos de contratação individual/familiar as operadoras não podem fazer a exclusão de beneficiários à sua revelia, apenas em casos de fraude ou inadimplência”, continua a nota da agência.

“Nos contratos de planos coletivos, após o prazo de vigência inicial, a rescisão contratual pode ocorrer, devendo ser sempre precedida de notificação, observando-se as disposições contratuais, que estão sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor. É importante ressaltar que é vedada a rescisão ou suspensão unilateral do contrato por iniciativa da operadora, qualquer que seja o motivo, durante a internação de titular ou de dependente, nos planos de saúde individual ou familiar. Até a alta hospitalar, a operadora deverá arcar com todo o atendimento. Importante destacar que é lícita a rescisão unilateral, por parte da operadora, do contrato coletivo com beneficiários em tratamento. No entanto, se houver a rescisão do contrato de plano coletivo (por qualquer motivo) e existir algum beneficiário ou dependente em internação, a operadora deverá arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar. Da mesma maneira os procedimentos autorizados na vigência do contrato deverão ser cobertos pela operadora, uma vez que foram solicitadas quando o vínculo do beneficiário com o plano ainda estava ativo”, explica a ANS.

Portabilidade

A operadora de saúde é quem deve oferecer a portabilidade para o paciente no caso de confirmado o cancelamento. “Em qualquer dos casos, seja por exclusão pontual ou por rescisão/cancelamento de contrato, os beneficiários devem ser previamente notificados sobre sua exclusão ou sobre a rescisão do contrato, bem como sobre seu direito à portabilidade de carências. Sendo assim, a operadora de plano de saúde deve comunicar ao beneficiário, previamente à sua exclusão ou à rescisão do seu contrato, sobre o seu direito à realização da portabilidade de carências, por qualquer meio que assegure a ciência inquestionável do beneficiário, indicando o valor da mensalidade do plano de origem e o início e o fim do prazo de 60 dias para exercício do direito”, informa a agência.

A operadora que rescindir o contrato de beneficiários em desacordo com a legislação da saúde suplementar pode ser multada em valores de até R$ 80 mil. As denúncias podem ser feitas ao Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais; no formulário eletrônico Fale Conosco na Central de Atendimento ao Consumidor e na Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105.

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